最初に確認する5項目

高額な治療を受けることになったら、次の5項目を確認します。

1．加入している健康保険

健康保険証、資格情報のお知らせ、マイナポータルなどで確認します。

問い合わせ先は、協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険、 後期高齢者医療制度など、加入先によって異なります。

2．治療を受ける月

高額療養費は、原則として毎月1日から末日までで計算されます。

月をまたぐ入院では、医療費が分かれて計算される可能性があります。

3．自分の所得区分

会社員などの場合、標準報酬月額をもとに区分されます。

協会けんぽは、マイナポータルの限度額適用認定証関連情報や、 会社が日本年金機構へ届け出ている報酬月額の資料で確認できると案内しています。

参考： 協会けんぽ「高額療養費制度の見直しについて」

4．保険適用外の費用

差額ベッド代、食事代、先進医療の技術料などは、 高額療養費の対象外になる場合があります。

参考： 協会けんぽ「高額療養費」

病院から見積書を受け取ったら、 「高額療養費の対象になる費用」と「対象外の費用」を分けて確認しましょう。

5．長期治療になる可能性

治療が数か月以上続く場合は、多数回該当や年間上限についても確認します。

「今月はいくらか」だけでなく、 「今後12か月でどのくらいになるか」という視点が大切です。

マイナ保険証を利用する場合

マイナ保険証を利用できる医療機関では、 本人が情報提供に同意することで、 窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられる場合があります。

これにより、従来の限度額適用認定証を事前に申請しなくてもよいケースがあります。

ただし、医療機関の対応状況、加入先の情報登録状況、 所得区分などによって扱いが異なることがあります。

入院前に病院へ、

「マイナ保険証で限度額情報を利用できますか」

と確認しておくと安心です。

また、マイナ保険証を利用しない場合や、 情報を確認できない場合は、 加入している健康保険へ限度額適用認定について相談します。

あとから払い戻しを受ける場合

窓口で自己負担限度額を超える金額を支払った場合は、 加入している健康保険へ高額療養費を申請し、 超過分の支給を受ける方法があります。

協会けんぽの場合、高額療養費支給申請書を 加入している都道府県支部へ提出します。 年間上限に関する申請書も案内されています。

参考： 協会けんぽ「高額療養費」

申請時には、一般的に次の情報が必要になります。

• 被保険者の情報
• 治療を受けた方の情報
• 診療を受けた年月
• 医療機関の情報
• 振込先
• 医療費の支払い状況

必要書類は加入先によって異なるため、 公式サイトや窓口で確認してください。

また、医療費の領収書や明細書は、 申請の有無にかかわらず保管しておくと安心です。

会社員が確認したいこと

会社員やその家族が高額な治療を受ける場合は、 高額療養費だけでなく、次の制度も確認しましょう。

• 傷病手当金
• 有給休暇
• 休職制度
• 会社独自の見舞金
• 健康保険組合独自の付加給付
• 団体保険
• 復職支援制度

特に健康保険組合によっては、 法定の高額療養費に加えて、独自の付加給付を設けている場合があります。

協会けんぽと健康保険組合では、 受けられる給付が同じとは限りません。

「高額療養費制度だけ確認して終わり」にせず、 勤務先の福利厚生も確認してください。

個人事業主が確認したいこと

個人事業主は、医療費と同時に、 働けない期間の資金繰りを確認する必要があります。

入院前に、次の内容を整理しておきましょう。

• 生活費の予備資金
• 事業用口座の残高
• 毎月の固定費
• 税金や社会保険料の支払い
• 顧客や取引先への連絡方法
• 家族が確認できる契約一覧
• 民間保険や共済の請求方法

病気になった本人しか契約内容を知らない状態では、 家族が手続きを進められないことがあります。

保険証券、契約先、担当者の連絡先などを、 家族が確認できる形にしておくと安心です。

総務担当者が用意しておきたい案内

総務担当者は、従業員から相談を受けてから調べ始めるのではなく、 次の情報をまとめておくと対応しやすくなります。

• 加入している健康保険の名称
• 健康保険の問い合わせ先
• 高額療養費の公式案内
• 傷病手当金の案内
• 社内の休職・復職手続き
• 有給休暇の申請方法
• 会社独自の見舞金や団体保険
• 産業医や相談窓口の連絡先

ただし、総務担当者が医療費の金額を断定したり、 治療方法について助言したりする必要はありません。

「制度の存在を知らせる」
「必要な窓口につなぐ」
「社内手続きを案内する」

という役割に分けて考えると、適切に対応しやすくなります。